หลาย ๆ ท่านคงจะเคยได้ยินคำว่า กลูเตน(gluten) กันมาก่อน ส่วนมากแล้วจะได้เห็นคำว่า gluten free ซึ่งหมายถึงปราศจากกลูเตน ซึ่งสามารถพบได้บ่อยที่ฉลากข้างผลิตภัณฑ์ ไม่ว่าจะเป็น ขนมปัง ซีเรียลอาหารเช้า เส้นสปาเก็ตตี้ อาหารเสริม และมีผลิตภัณฑ์อื่นอีกมากมายที่มีแป้งเป็นส่วนประกอบ วันนี้หมอจะมาเล่าให้ฟังครับ ว่า gluten นั้นคืออะไร มีผลสำคัญกับสุขภาพขนาดไหน รวมไปถึงหากพบตรวจยีน( DNA) ที่เสี่ยงต่อโรค celiac disease หรือโรคแพ้กลูเตนนั้นบ่งบอกถึงอะไร

คำว่า “Gluten” หรือ “กลูเตน” นั้นคือโปรตีนชนิดหนึ่งซึ่งประกอบมาจากโปรตีนย่อยๆสองตัวที่ชื่อ gliadin และ glutenin โดยปกติแล้ว gluten อยู่ในพืชจำพวกข้าวสาลี ข้าวไรย์ และข้าวบาร์เลย์ พืชมี gluten ไว้เพื่อใช้เป็นอาหารให้ต้นอ่อนของมัน(endosperm) ส่วนข้อดีของเรามี gluten สำหรับประกอบอาหารของเราคือ เป็นตัวช่วยให้ขนมปังฟูขึ้น ทำให้เนื้อนุ่มขึ้นเนื้อนุ่ม ทำให้อาหารที่มี gluten เป็นส่วนประกอบมีความเหนียวหนึบ โดยปกติแล้วคนเราจะมีความสามารถในการย่อยโปรตีนที่เป็นส่วนประกอบของ gluten ที่ชื่อ gliadin ได้ไม่ดี ทำให้ gliadin มักจะตกค้างไปแทรกตัวอยู่ตามผนังลำไส้ จึงเป็นสาเหตุหลักทำให้ในบางคนนั้นมีอาการไวต่อ gluten นั้นเองครับ

เมื่อเราพูดถึงโรคไวต่อ gluten หรือ gluten sensitivity จริงๆแล้วเราจะสามารถแยกโรคออกได้เป็น 3 โรคหลัก ดังภาพที่อยู่ด้านใด้นี้ ได้แก่โรค celiac disease, non-celiac gluten sensitivity และ wheat allergy ครับ

Celiac disease

โรคที่มีความสัมพันธ์กับยีนที่เราตรวจกัน นั่นคือโรคที่มีชื่อว่า celiac disease โดยสาเหตุของการเกิดหลักนั่นคือบริเวณหนึ่งของพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันร่างกาย มีความสามารถในการจดจำ และเกิดการตอบสนองได้ไวต่อ gliadin ที่ตกค้างอยู่ที่ผนังลำไส้ได้ไวเป็นพิเศษ ทำให้ร่างกายของเราเกิดการอักเสบขึ้นที่ผนังลำไส้ตลอดเวลาที่เรารับประทาน gluten เข้าไป เราจึงจัดว่าโรค celiac disease นี้เป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับการทำงานของภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติหรือ auto immune disease(โรคแพ้ภูมิตนเอง)

Modified from: Marsh MN. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity ('celiac sprue'). Gastroenterology 1992; 102:330.

รูปภาพวาดผนังลำไส้ จากผนังลำไส้ที่ปกติ(ซ้ายมือของรูป) ที่มีความยืดยาวเรียงตัวอย่างสวยงามคล้ายนิ้วมือ มีความสามารถในการดูดซึมสารอาหารเป็นอย่างดี หากเป็นโรค celiac diasease ที่มีการอักเสบที่บริเวณผนังลำไส้บ่อยๆเข้า ผนังเซลล์ลำไส้ก็จะเริ่มแบนลงๆ(ขวามือของรูป) ทำให้การดูดซึมสารอาหารไม่ดีเหมือนคนปกตินั่นเองครับ

โดยปกติแล้วเราจะสงสัยเป็นโรค celiac disease ก็ต่อเมื่อมีอาการผิดปกติ โดยมากแล้วมักจะเกิดหลังจากรับประทานอาหารที่มี glutenเข้าไประยะเวลาได้ตั้งแต่เป็นวันจนถึงเป็นสัปดาห์ โดยมีอาการแสดงได้ทั้งระบบทางเดินอาหารเอง และอาการแสดงนอกเหนือจากระบบทางเดินอาหาร

อาการแสดงที่ระบบทางเดิน อาหาร ได้แก่

• ท้องเสียบ่อยครั้ง
• ปวดท้อง
• คลื่นไส้อาเจียน
• มีลมในท้องเยอะ
• ท้องป่องผิดปกติ
• ท้องผูก
• หากเป็นเด็กอาจจะมีปัญหาเลี้ยงไม่โต

อาการแสดงนอกระบบทางเดินอาหาร ได้แก่

Dermatitis herpetiformis

• ผื่นผิวหนังที่ชื่อ dermatitis herpetiformis
• กระดูกบาง หรือกระดูกพรุน
• ผิวเคลือบฝันไม่แข็งแรง (dental enemel hypoplasia)
• เด็กแขนขาสั้น (short stature)
• เข้าวัยรุ่นช้า(delayed puberty)
• โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก และไม่ตอบสนองต่อธาตุเหล็กเสริม
• ตับอักเสบ
• ข้ออักเสบ
• ลมชัก

หากมีอาการที่น่าสงสัยดังที่กล่าวไปข้างต้น หรือมีคนในครอบครัว ญาติสายตรงเป็นโรคดังกล่าวหมอแนะนำให้ไปตรวจเพิ่มเติมที่โรงพยาบาลเพื่อทำการวินิจฉัยแยกโรค โดยวิธีในการส่งตรวจเพิ่มเติมจะเริ่มจาก การเจาะเลือดหาภูมิต้านทานที่เจาะจงกับโรค celiac disease, การส่งตรวจชิ้นเนื้อลำไส้ และสุดท้ายคือการตรวจยีน ตามลำดับ โรค celiac disease และ โรค non-celiac gluten sensitivity(NCGS) อาจจะมีอาการแสดงที่คล้ายกันมาก โดยปกติจะแยกจากกันได้โดยการตรวจหาภูมิคุ้มกัน แลัตรวจชิ้นเนื้อลำไส้เป็นหลัก(gold standard) และโรค NCGS นั้นไม่มีความสัมพันธ์กับยีน HLA

ตรวจยีนความเสี่ยงโรค celiac disease บ่งบอกอะไรได้บ้าง ?

คนที่มีการแปรผันทางพันธุกรรมของระบบภูมิคุ้มกันร่างกายของยีนที่ชื่อ HLA ในรูปแบบ DQ2.5, DQ8, DQ7, DQ2.2 จะมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรค celiac diseas โดยเรียงความเสี่ยงในการเป็นโรคจากมากไปน้อยตามลำดับ ส่วนคนที่ตรวจยีนดังกล่าวแล้วไม่พบการแปรผันทางพันธุกรรมนั้น มีโอกาสน้อยมากๆที่จะเป็นโรค celiac disease(high negative predictive value)

โดยเฉลี่ยแล้วคนที่เป็นโรค celiac disease จะมีอยู่ประมาณ 1% ของประชากรทั้งหมด อาจจะมากหรือน้อยกว่านี้ขึ้นอยู่กับในประชากรนนั้นมีคนที่มีการแปรผันของยีน HLA ในรูปแบบที่เสี่ยงต่อ celiac disease เป็นปริมาณมากหรือน้อย รวมไปถึงสิ่งแวดล้อมที่อยู่ เช่นปริมาณ gluten ที่รับประทานเข้าไปในชีวิตประจำวัน ในญาติสายตรงนั้น หากมีคนในครอบครัวเป็นโรค celiac disease ลูกก็จะมีโอกาสเกิดโรคได้ถึง 10% ซึ่งเป็นปัจจัยมาจากพันธุกรรมนั่นเองครับ

โดยปกติแล้วเราจะสามารถตรวจพบการแปรผันของยีน HLA ในรูปแบบดังกล่าวได้มากถึง 20-30% ของประชากร ส่วนมากแล้วจะไม่เป็นโรค celiac disease โดยที่จะเกิดโรคจริงๆเพียงแค่ 3% ของคนที่ตรวจพบการแปรผันของยีน HLA(low positive predictive value) โดยความเสี่ยงมากที่สุดจะเป็นแบบ DQ2.5 และรองลงมาคือ DQ8

วิธีในการรักษาโรค celiac disease ที่ดีที่สุดนั่นคือการเลี่ยง gluten จากอาหารประเภทต่างๆให้ได้ครับ นับว่าเป็นเรื่องที่ทำได้ยากเนื่องจากอาหารหลายๆอย่างนั้นมี gulten เป็นองค์ประกอบ หมอจะขอแนบตารางอาหารต่างๆที่มี gluten เป็นส่วนประกอบเอาไว้ด้านล่างนี้นะครับ เผื่อว่าเพื่อนๆต้องการที่จะเลือกรับประทานแบบ gluten free

หากตรวจพบยีนความเสี่ยงโรค celiac disease หรือไม่พบยีนเสี่ยงโรคแต่มีอาการควรทำอย่างไรดี

หมอจะขอแนะนำอย่างนี้ครับ ให้เราสังเกตอาการผิดปกติเป็นหลักครับ หากไม่มีความผิดปกติหรืออาการที่น่าสงสัยถึงตัวโรคเลย สามารถใช้ชีวิตประจำวันได้ตามปกติ แต่หากมีอาการตามที่หมอได้เล่ามาเบื้อต้นแนะนำให้ไปตรวจเพิ่มเติมที่โรงพยาบาลครับ(ได้แก่การเจาะเลือดหาภูมิคุ้มกันที่จำเพาะกับตัวโรค celiac disease หรือการทำตรวจชิ้นเนื้อผนังลำไส้) หากตรวจเพิ่มเติมแล้วไม่เจอโรค celiac disease นั้นโดยมากจะถูกวินิจฉัยเป็นโรค non-celiac gluten sensitivity(NCGS)

ส่วนคนที่ตรวจแล้วไม่พบยีนความเสี่ยงโรค celiac disease แล้วมีอาการที่น่าสงสัยว่าไวต่อ gluten นั้นต้องตอบว่ามีโอกาสที่จะเป็น celiac disease แต่โอกาสเป็นนั้นต่ำมากๆ ส่วนมากแล้วจะเป็นโรค non-celiac gluten sensitivity(NCGS) มากกว่า ซึ่งสามารถปรึกษาคุณหมอเพิ่มเติมเพื่อให้ได้รับการวินิจฉัยอย่างถูกต้องได้ที่โรงพยาบาล

ส่วนเรื่องของโรค wheat allergy ที่หมอยังไม่ได้กล่าวถึงนั้นคือโรคที่อาการแพ้แบบเฉียบพลันครับ คล้าย ๆ กับอาการแพ้อาหารทะเล ซึ่งมักจะมีอาการไวมาก(นาที ถึงชั่วโมง) หลังได้รับข้าวสาลีเข้าไป และอาการมักจะเป็นรุนแรง อาจถึงขั้นเสียชีวิต

Reference :

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26678020/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19255754/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23609613/

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnut.2020.575844/full

https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-celiac-disease-in-adults?search=celiac%20disease&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1